災難：從發生到復原 心理衛生專業人員工作手冊 DISASTER RESPONSE AND RECOVERY:A Handbook for Mental Health Professionals

　　第一章提供有關瞭解災難發生和非災難時，心理衛生服務的差異之主要觀念的概要描述。這些知識是透過研究，以及那些提供災難心理衛生復原服務的心理衛生服務主事者、臨床服務者的第一手經驗而來的。

　　災難心理衛生的主要觀念：

1. 每一個見證到災難的人均會被災難影響。
2. 災難創傷有兩種類型。
3. 大部分的人在地震後會聚集在一起救災，但效果常打折扣。
4. 災難後的壓力及哀傷反應是對不正常狀況的正常反應。
5. 許多倖存者的情緒反應來自於災難所產生的生活問題。
6. 災難救助的過程被稱作第二度災難。
7. 大部分的人不知道他們需要心理衛生的服務，也不會去尋求此方面的協助。
8. 倖存者可能會拒絕各種方式的協助。
9. 災難心理衛生協助經常在本質上偏實際層面而非心理層面。
10. 災難心理衛生協助常需去配合他們所服務社區的特性。
11. 心理衛生工作人員為了順利地介入災難事件的處理，需擱置傳統的方法，採取積極主動接觸的方式，以避免心理衛生的標籤作用。
12. 倖存者對他人主動的關心與在乎有良好反應。
13. 各種介入需配合災難的各階段。
14. 支持系統對於復原來說是非常重要的。

　　在任何一個災難中，失落及創傷會直接影響許多人。此外，許多在其他非直接受災區域的人，情緒上也會受到影響。Myers描述了災難所引起對人及社會廣大的影響：

　　 「災難是一個令人敬畏的事件。單單看到那種廣大的破壞性及可怕的景象就會引起許多深刻的感覺。常常，那些災難侵襲的社區居民會描述哀慟、悲傷、焦慮、憤怒等破壞性的感受，即使他們並非受難者….這種強烈的反應會困惑著他們，畢竟他們似乎並沒有什麼損失。這些人在別人以各種方式告訴他這些是正常的反應以後，會感到輕鬆及安心；每一個見證到災難的人，某一程度而言，都是受難者。」（Hartsough ＆ Myers,1985）

　　 即使一個人是透過二手消息或經由一些大眾傳播媒體得到訊息，也會受到影響。這包括聽到或看到父母，因災難而有實質上的損失的小孩。實質上，心理衛生工作者多數在宣導災難後如何調適壓力及尋求資源（Myers,1991），因此，關於災難的心理衛生宣導、心理衛生服務的介入和哪裡可以尋獲額外的幫助，必須大量提供給社區。

　　在1972年西維吉尼亞大洪水時，針對Buffalo Creek的研究中，社會學家Kai Erikson描述了兩種在大部分的災難中會接連出現的創傷類型（1976），災難心理衛生單位在評估社區的各種需求時，必須考慮到這兩種創傷。

個人的創傷被定義為〝一種突然撕裂人類防衛的精神上的打擊，在此殘忍的 力量之下，人們無法有效地面對它。〞

集體創傷則是〝一種破壞人們彼此的維繫而造成社會生活基本構成的打擊，進 而破壞社區的共同體感覺。〞

　　個人的創傷會表現在倖存者所感受到的壓力反應及哀傷反應。Bolin 及 Bolton (1986)強調，集體創傷提供倖存者彼此間以及與災難地的社會連結。這種連結可以對壓力提供重要的心理支持。災難幾乎破壞了所有的日常生活以及財產，人們需住在臨時的住所，遠離原來的家園及原來的支持系統，如教會、醫院、托兒所及休閒場所。工作可能中斷，或由於經濟不景氣而失去工作、缺乏交通設施、失去器具、或因為壓力而無法專心工作。對小孩而言，可能因為搬離而失去朋友或在學校的關係。疲憊以及易怒容易增加家庭衝突而逐漸損傷家人間的關係與聯繫。

　　集體創傷通常較不容易被處理個人問題的災難心理衛生人員所注意。我們會發現，如果周遭的環境仍支離破碎而沒有良好的支持系統，將很難從個人的創傷中復原（Erikson,1976）。因此，心理衛生的處理，包括主動接觸、支持團體、社區組織等尋求建立個人與團體聯繫的方式，變得十分重要。

　　 即使一個人是透過二手消息或經由一些大眾傳播媒體得到訊息，也會受到影響。這包括聽到或看到父母，因災難而有實質上的損失的小孩。實質上，心理衛生工作者多數在宣導災難後如何調適壓力及尋求資源（Myers,1991），因此，關於災難的心理衛生宣導、心理衛生服務的介入和哪裡可以尋獲額外的幫助，必須大量提供給社區。

　　有許多壓力源會影響倖存者。在早期的英雄期及蜜月期階段，人們經常會有許多全力以赴、樂觀及利他主義的表現。然而，經常有很多的行動是低效率的。當失落的影響及意義變得越來越真實，憂傷的反應即越來越強烈。當疲憊來臨、挫折及幻滅累積，更多的壓力症狀可能開始出現（Farberow ＆Frederick,1978）。認知功能的降低（短期記憶力喪失、混亂、無法決定優先順序及下決定等）可能因為壓力及疲憊而出現，這將使倖存者降低作重要決定的能力以及對復原採取必要措施的能力降低。

　　 即使一個人是透過二手消息或經由一些大眾傳播媒體得到訊息，也會受到影響。這包括聽到或看到父母，因災難而有實質上的損失的小孩。實質上，心理衛生工作者多數在宣導災難後如何調適壓力及尋求資源（Myers,1991），因此，關於災難的心理衛生宣導、心理衛生服務的介入和哪裡可以尋獲額外的幫助，必須大量提供給社區。

　　 大部分的災難倖存者原本都是正常人，可以在每天生活的壓力及責任下執行適當的功能。然而，在加上災難的壓力之後，大部分的人都會有情緒或心理耗竭的表現（Farberow ＆Frederick,1978）。這些反應包括創傷後壓力反應及傷慟反應，這是一種對異常或非常態環境下可能出現的正常反應，倖存者、社區的居民及救災者，都可能會經歷這些反應。這樣的反應經常是短暫的，而非一種嚴重的心理困擾或心理疾病。創傷後壓力疾患或病態傷慟會在災難後蔓延的說法是沒有事實根據的。

　　Green, Wilson,及Lindy (1985)強調，創傷後壓力過程是一種動態的過程，在這個過程中倖存者嘗試整合創傷的經驗到自體的架構中，這種過程是自然及合宜的，不該被認為是一種病態（比如是一種病），除非它持續太久、停滯、超過忍受範圍或者明顯影響日常的功能。

　　同樣的，Myers，Zunin＆Zunin (1990) 指出哀傷反應是一種從災難中復原的正常過程。人們不只失去所愛的人、家園及財產，希望、夢想和人生觀也受到打擊。Zunin與Zunin（1991）強調這種對失落的反應是很平常而非病態（需要接受治療或諮商）的，除非這種哀傷太過強烈、持續太久或壓抑了正常的哀傷。

　　壓力的減輕、傾訴經驗的能力以及時間的過往經常能讓人重建平衡狀態。傳播媒體對於正常反應、如何面對這些反應、以及對於有問題的症狀早期予以注意的宣導，可以加速復原及避免長期問題的產生。（Hartsough ＆ Myers,1985）

　　由於災難破壞了日常生活許多層面，許多倖存者的問題是立即而實際的（Farberow ＆Frederick,1978）。人們可能需要協助尋找失蹤的親人、尋覓暫時的住所、衣服及食物；找到交通工具；申請經濟補助、失業保險、確認災民身份、減稅；醫療服務、補充眼鏡及藥物；房屋拆除、挖掘以及清理等事情。

　　獲得臨時的住所、取回財產、得到重建的許可、申請政府的補助、尋求保險理賠、以及從公家或私人單位取得協助的過程，經常會被一些規定、繁瑣的手續、爭論、拖延、失望所煩惱。人們必須和官僚體系打交道以得到在別的地方得不到的協助。然而，在災難後災民仍情緒餘波盪漾之際，這些提供幫助的官僚作風，通常不會顧及災民個別的需求（Bolin,1982）。Munnichs (1977) 曾提出：「官僚作風意味著在社會關係中的非人性化、墨守成規、威權、僵化的規則及過程…..。」災難以及其特殊的環境經常充斥著混亂的官僚系統，即使有專門成立的災難處理機構也一樣，這些都讓整件事變得更複雜（Bolin,1982）。家庭常被迫去應付這些非人性、無效、荒謬的機構。

　　很多人無法適時地從這些機構得到符合資格而該領取的津貼。對那些災難前很有競爭力以及很有效率的人而言，他們突然要經歷一種自尊以及自信的嚴重侵蝕，會有無助感和憤怒是很平常的。在處理上，心理衛生人員可透過讓他們瞭解此二度災難是一種普遍現象，來幫助他們（Farberow ＆Frederick,1978）。他們可使倖存者確信大部分的人面對此官僚系統都有困難。僅僅聽到〝第二度災難〞這個詞常就可以帶給倖存者減輕痛苦的感覺，經常有些人甚至會笑了出來。

　　此外，心理衛生人員可能必須協助這些人找到宣洩憤怒及挫折的積極管道，

　　其中包含不要把這些心情轉移至錯誤的地方（比如家庭），也不要攻擊那些想要幫忙他們的團體而破壞了自己的努力。心理衛生人員可藉由提供這些團體的工作內容來協助受難者（Project COPE, 1983）。倖存者的支持團體在這個部分通常很有助益，成員可彼此提供具體應付官僚問題的提醒與建議。

　　此外，心理衛生人員可提供災難救助單位諮詢與訓練。諮詢的目的在於影響政策，讓其更能符合災難倖存者的需求，這些諮詢包括以個案為中心，去尋求個別個案的利益；或以議題為中心，尋求一群受難者或整體居民的利益（Myers, 1990）。

　　 許多人把接受〝心理衛生〞服務和〝瘋子〞劃上等號。所以提供心理衛生協助對倖存者而言，似乎是在災難上增添侮辱-我先是失去了所有的東西，現在你又說我心理不正常。此外，大部分的災難倖存者常苦於要花很多時間去處理一些恢復正常生活所需的具體事物。諮商或支持團體在這種現實壓力之下顯得深奧難懂，而工作人員在協助他們處理具體事件時所提供的心理衛生協助，是非常有效。比如，一個工作人員可以運用有技巧、不突兀的會談技術去幫助倖存者從一堆殘局中整理出他們的需求及事情的優先順序。

　　人們可能忙於清理及應付一些現實的要求，而忘記尋找可提供協助的資源。剛開始的時候，人們可能會慶幸還活著，但經常低估了經濟的影響及損失的真正意義，而高估可運用的經濟支援。損失的真正影響常要好幾個月，有時甚至要好幾年後才變得明顯。

　　在災難後的早期，英雄主義、利他主義、以及樂觀可能會讓人覺得有其他人比我還慘。對大部分的人來說，都有一種強烈的需求，希望能自立自濟、情況是在控制中的。有些人把政府的救災政策當作是一種福利；而有些人，特別是那些從被壓迫的地方逃出來的移民者而言，政府是不可信任的。自尊對某些人是很重要的部分，他們可能對於需要被幫助而感到羞恥，或者不希望被〝外人〞所幫助（Farberow ＆Frederick,1978）。對這些問題的熟悉及敏感是相當重要。

　　大部分的倖存者都是被極大壓力所暫時干擾的人，在正常環境下自我的功能是能運作的，許多心理衛生工作剛開始都是在具體的事項給予一些協助（Farberow ＆Frederick,1978）。心理衛生人員可以在問題解決以及作決定方面予以協助。他們可以幫助倖存者注意特別重要的事、安排事情的優先順序、尋求各種可能的方法、尋求支援、擬定行動計畫（American Red Cross,1982）。心理衛生人員可以提供各種可利用的資源的訊息，包括當地的機構，以及為了救災而成立的資源；他們也可以直接處理一些問題，包括提供資訊、填表格、清理，安排醫療及兒童照護、尋找運輸工具等，亦可幫忙轉介至特殊的資源，比如貸款的協助、居住、工作及許可證。

　　少部分的人可能會經驗到較嚴重的心理反應，比如嚴重的憂鬱、方向感混亂、無動機、或以前心理問題加重。這些狀況需要轉介作比較密集的心理諮商。災後心理衛生人員一般不對被嚴重干擾的人提供直接的治療，但是需瞭解他們的需求並且協助他們與適合的治療資源連繫（Farberow ＆Frederick,1978）。

　　當規劃心理衛生復原計畫時，應該考慮到社區因災難所影響的人口分布及特色（Myers,1991）。城市、郊區及鄉村各有不同的需求、資源、傳統以及施與受的價值觀，因此計畫必須考慮到社區的族群及文化特質，而提供的服務必須符合當地的文化及表達方式。災難復原服務若能與當地原有的、被信任機構結合，將能得到最好的接納及運用。此外，若當地的社區組織、各個族群和文化團體能整合入服務輸送的系統，這將是最有效的計劃。

　　傳統以機構為基地的服務方式在災後效果並不大，很少人會去標有〝心理衛生〞的地方尋求協助。目的常常必須改為提供包含情緒問題的〝全人服務〞（human services），基本上不要用到隱含心理問題的字眼，比方說諮商、治療、精神的、心理官能症或精神病等字眼（Farberow ＆Frederick,1978）。心理衛生工作人員可視自己為全人服務工作者、危機諮詢者或使用其他不會影射他們的重點是病態的用語。工作人員如果把他們的服務說成是〝協助〞、〝支持〞或〝談話〞，將比說是〝心理衛生諮商員〞來得不那麼令人感到威脅。

　　心理衛生工作人員需要採取積極的主動接觸的方式，他們必須直接去倖存者日常生活的地方。這些地方包括受影響的鄰近區域、學校、收容所、救災指揮中心（Disaster Application Centers,簡稱DACs）、供餐地點、醫院、教堂、社區活動中心等等。

　　倖存者接觸到溫暖及真誠的關心時會很渴望談他們所遭遇的事。主動接近倖存者的心理衛生工作人員，應注意不要因為害怕干擾或侵犯倖存者的隱私而不和他們談這些經驗。

　　對災難心理衛生工作人員而言，瞭解災後的各種階段，以及人們在各階段的心理與情緒反應是非常重要的。比方說，當倖存者用驚愕麻木或否認的方式保護自己免於遭受太過強烈情緒時，去深究他的感覺將會導致反效果。一旦倖存者開始運用內、外在的適應資源時，他們較能去處理此環境下自己的感受。在英雄期及蜜月期時，那些沒有親人去世的人可能充滿了幸福、利他、樂觀而非悲傷的感覺。在清理階段，人們會探究及討論有關災難的事實，試圖將事實拼湊起來以瞭解到底發生了什麼事。此時，他們會花多一點的時間來討論自己的想法與感覺。在幻想破滅的階段，人們較會表達挫折及憤怒的感受，這時便不適合問他們是否發生什麼好的經驗。

　　大部分的人希望，甚至是渴望去談他們在災難中的經驗。然而，尊重有時候他們並不想談發生什麼事是很重要的。和一個身處危機中的人談話並不意味一定要談論危機（Zunin＆Zunin,1991）。人們在處理痛苦及悲傷時常需慢慢〝調整劑量〞，而一段正常的、暫時不理會痛苦的時間也是很重要的。談論平常的事而且能幽默的笑出來對痊癒會有很大的幫助。如果你有所懷疑，可以直接問他現在的心情是否適合談。

　　對個人而言，最重要的支持系統是家庭。工作者應盡量讓家人在一起（比如收容所或暫時居住的地方）。家庭成員必須盡可能參與每個人的復原工作。

　　災難造成的遷移以及災後密集的復原工作，會破壞他和原有的支持系統之間的關係，鼓勵他們花時間和家人或朋友相聚是很重要的。除了強調重建建築物之外，重建關係也是個有幫助的類推。

　　對於那些支持系統有限的人，災難支持團體可能會有幫助。Scanlon-Schlipp及Levesque(1981)指出，支持團體可以防止孤立。對於有相似經歷的人而言，可以透過團體感受到彼此的信任。團體可以幫助扭轉成員擔心的特異或病態的感受。人們可以透過別人的反應知道他們並不孤單或奇怪而感到放心。這種團體不只提供情緒上的支持，倖存者還可以彼此分享一些實際的資訊及復原的方法。除了分享經驗的情緒宣洩之外，他們也可以透過對正在復原的人的認同而覺得自己的情況仍然有希望。心理衛生工作人員可以參與組織或促進這類自助團體形成。

　　此外，心理衛生工作人員可以參與社區組織的活動。社區組織讓成員團結在一起去處理切身的實際事務。這些議題包括災難重建時的社區治安問題，或鄰近區域的防災準備。這個過程不只幫助倖存者能在災難復原過程處理實際事務，也使他們重獲控制感、能力感、自信心以及覺得自己是有用，可能，最重要的是在於重建被災難所破壞的社會連結以及支持網路。

　　上述觀念指出一些災難與非災難時心理衛生服務間的差異。心理衛生工作主事者及助人者可以發現，這些觀念對於擬定及完成一個成功的災難心理衛生復原計畫是不可或缺的。

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