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災難:從發生到復原 心理衛生專業人員工作手冊 DISASTER RESPONSE AND RECOVERY:A Handbook for Mental Health Professionals

第十章 災難心理衛生團隊的支持和壓力處理

Support and Stress Management for Disaster Mental Health Staff

原著:Diane Myers, R.N.,M.SN.
Monterey, California
翻譯:劉慧卿
新店宏慈療養院精神科

   災難對心理衛生工作者的影響

  要了解災難對參與的心理衛生工作者的影響,強調以下二個災難心理衛生的主要觀念是很有幫助的。

   包括工作者在內,沒有人會目睹一個災難而不怵目驚心。災難引起的強烈情緒狀態,需要工作者持續地面對與處理所有痛苦情緒的表現(Cohen and Ahearn, 1980)。工作者的反應,包括細微和強烈的,都呈現在社會學家Kai Erikson對西維吉尼亞、水牛城灣口(Buffalo Creek)的研究中。Kai Erikson在一次重大、毀滅性的洪水氾濫之後一年,首度進入這個地區:

我一度覺得我好像身處在心靈上受創如此嚴重的人群裡,他們幾乎形成一種不同的文化…感覺好像在深層而麻木的痛苦前,而這仍舊是情緒狀態一個很重要的部分,這個研究就是探討這點。那天,暴風雨的威脅持續一整天,後來終於被山脈阻斷而停止。當天深夜,我正驅車前往水牛城灣口。我把車開往路的另一邊,停留在接近河灣數個拖車露營地的其中一個。當半數營地的燈閃爍,小孩開始哭泣,一小群男人沉重地走進黑暗,在濕冷的河邊開始守夜。營地中的某種情緒,越過河灣到達我停車的地方,我不得不和一種逼迫我想要開走、想要逃跑的衝動奮鬥。我在這種空洞的感覺中只停留了十二個小時(Erikson 1977)。

   救難工作者是正常人,在其工作的壓力和責任下,一般都還運作得相當好。但無論如何,暴露於創傷的刺激和救災工作的要求之下,也會造成工作者出現情緒和心理緊繃的徵兆。這些反應在意外、異常的災難情境下是正常的。本質上,工作者所出現的災後壓力反應和悲傷反應通常是短暫的;只要壓力解除了,隨著時間的轉變,通常都會重新建立平衡。無論如何,教育工作者認識正常的壓力反應、和工作中壓力處理的重要,可以幫助工作者預測和處理他們自己對災難的反應。

   當心理衛生工作者遭遇失落

   有時心理衛生團隊成員自身,在這場災難中承受著直接的失落。有很多情況直接影響團隊成員會英雄式地加入心理衛生因應行動,而沒有讓同事或督導知道他們自己的失落。這可能是一種發生於衝擊之後,利他主義的部分;但是,如果沒有注意到個人、家庭、和經濟的需求,可能會置工作者於真正的危險中。每一個心理衛生單位,都應該找出它的工作者直接受到何種狀況的影響,以便可以支持這位工作者,並安排適當的工作。機構可以為那些直接受到衝擊的團隊成員,提供正式完成任務後的分享統整(debriefing)、危機諮詢服務、和支持團體,以支持機構的工作者。

   直接受到衝擊的心理衛生工作者,可以或應該包括在災難心理衛生的因應中?這是個常提到的問題。答案是:「視狀況而定」。開始時,受到衝擊的團隊成員可能須要自工作中休假,去處理他們自己的事。在返回工作時,這些工作人員,可能會受到災難後壓力反應之苦,例如注意力不集中和疲憊,負面地影響他們的工作表現。在個人壓力沉重的期間,如果他們可以接受安排,指派「輕鬆的職務」是有幫助的。有時「平常的工作」,可以提供一種日常生活的規律,給與結構和安撫。

   一般來說,受到衝擊的團隊成員,會渴望成為心理衛生因應行動的成員之一。這些工作的指派必須仔細地評估。工作者是否知道在個人層次上,救難工作可能會如何影響他們;以及他或她的個人狀況,會如何影響他或她的救難工作。一個很重要的因素是這位工作者能不能將他或她自己的適應模式和其他倖存者的適應模式分別開來,而且不會把自己適應的價值觀和方法,在意識或潛意識上,強加給他人。同理倖存者的能力,可能會因為工作者自己的失落而提高,但無論如何,工作者必須能夠維持客觀的眼光,避免過度認同倖存者的危險。在渴望幫忙下控制得太多、利用他人的危機、逃避傾聽強烈的情緒,因為對工作者而言太痛苦了,這些都是另一種陷阱。

   救難工作:工作者的階段

   救難工作者會經歷一連串、與其工作性質有關的情緒階段。有時候,工作者會覺得和倖存者的反應「搭不上線」。在最早的幾個小時、和幾天之內特別常見,此時工作者仍然像英雄一樣,努力組織和傳送一些服務。另一些時候,心理衛生工作者會密切地認同倖存者,替代地經驗到他們的情緒。我們不可能正確特別地描述,在任何一個特定的時間點上,一位心理衛生工作者會經驗到什麼,下列是一般救難工作者會經歷的階段(Hartsough and Myers, 1985)。

警覺期

   這個階段包括瞭解災難的訊息和做調整,收集和了解任何可以得到的事實和消息,以及加緊回應的準備。在警戒的階段,工作者會等待是否事件可以具體化(例如,有一個龍捲風監測器),他們會經驗到焦慮、不安、和易怒的感覺。像倖存者一樣,衝擊之後,工作者開始會覺得驚嚇和茫然。在工作者首度進入災難現場前,一次狀況說明及簡報(briefing),會幫助他們準備好面臨他們會發現的狀況,並減少一些情緒的驚嚇。

動員期

   工作者很快地由他們初始的驚嚇中恢復,並且開始發展和協調各種計畫。清點各項補給物資、裝備、和人員﹔評估社區的需要;提出互相援助的需求。團隊人員開始採取行動。

行動期

   工作者針對必要的任務,主動和有組織地工作。心理衛生工作的行動期有二個部分(New Jersey Office of Emergency Management, Dec. 1991):

  1. 因應:這個階段立即地發生在衝擊之前、期間、和之後。心理衛生因應活動包括在避難所配置團隊人員、急救醫療站、供餐的地點、停屍間、緊急事件處理中心(Emergency Operations Centers)或指揮中心。通常都是相當積極地進行活動,也通常都是高度的壓力。很多挫折來自於惡劣的環境:缺乏設備、通訊中斷…諸如此類等。無論如何,工作者費心地、英雄式地進行,常常忽略了自己的疲憊和受傷。災難的救援持續一天或二天,如果休息、食物、睡眠、和壓力處理的需要被忽略,工作者耗竭(burnout)的狀況可能會發生。

  2. 復原:短期的復原包括由搶救生命的組織到執行救難行動。心理的緊急處理、危機介入、和減壓(defusing)是短期的心理衛生復原活動。長期復原活動的設計,是要讓生活回到正常或改善原先的生活水準。長期心理衛生復原活動包括主動接觸(outreach)、諮商和教育、個別和團體的輔導、宣導、社區組織、和轉介社會的資源。長期來說,心理衛生復原服務會持續到災難後的第一個周年,或之後。

  與早期因應的階段相較,復原期救難工作的步調較緩和,比較不會看到立即的成效。因為災難倖存者通常不會大量尋求輔導,主動接觸和社區教育的活動佔復原活動的大部分。因為沒有大量的個案,加上主動接觸與教育成效的評估十分困難,工作者會失去熱心,並質疑其工作的價值。

  如果和倖存者的接觸延長,工作者對災難的情緒衝擊會格外強烈(Hartsough and Myers, 1985)。團隊成員會認同、有時候會接收倖存者的挫折,他們在重建的努力中,一路掙扎於逆境和重重的障礙。對工作者而言,持續地浸淫在倖存者失落和悲傷的故事中是很痛苦的,如果沒有被辨識出來,便會被放入在潛意識的欲望中,而開始避免聽到痛苦的事件。

降溫期(Letdown)

   這個階段包含由災難的救援返回日常生活的軌道和家庭生活。如果工作者在行動期時壓抑和否認自己的感覺,很多感覺現在才開始浮現出來,這將會是一個難熬的階段。另外,當他們從富有挑戰性的災難任務離開,再回到日常生活時,工作者會經驗到失落和「降溫」(letdown)。

   災難中工作者壓力反應

   下面列出一般救難工作者壓力反應,以提供工作者和督導能警覺,那些壓力反應是經常發生的;並且幫助他們判斷,是否正在經驗壓力的異常狀況。通常,以任何角度來看,這些症狀都是正常的,只是建議有必要修正一些行動,來限制壓力情境的衝擊(Mitchell, 1986; Selye, 1982)。有些情況,壓力症狀在事件之後會延續數週、數月、或數年(Mitchell and Bray, 1990)。

   雖然,沒有清楚的指標可以確知工作者如何和何時,正在經驗過高的壓力狀況,但有一個因素是清楚的:工作者通常都不是其自身壓力最好的判斷者,因為他們已經專心地投入救難工作中。
表一 救難工作者常發生的壓力反應 (請見本章末)
表二 需要立即醫療評估的身體壓力反應 (請見本章末)

   如何得知壓力反應已成問題

   通常,工作者壓力的反應會隨著採用壓力處理取向的練習而遞減,隨著時間過去,開始有能力談論這個事件及其意義,還有家人、朋友、和工作單位的支持。有時,災難和救難工作,對工作者而言壓力太大,症狀似乎無法自行減輕。下面是區別正常壓力反應、或出現問題的一些指標。

持續時間

   壓力反應的時間長短,和事件的嚴重度、事件對工作者的意義、及個人的適應機轉及支持系統有關。與實際災難有關的壓力症狀,通常大約六週到三個月就會消失。嚴重的症狀持續得更久便需要專業的協助。壓力反應如果和救難任務的壓力有關,工作者只要還在他/她的救難角色中,壓力反應就會持續下去。密切注意排除工作上的壓力源、為工作者提供機構的支持、以及在工作場合中建立壓力處理的策略將可減輕壓力。另外,提供工作者可預期的、暫時回到正常工作和活動的方向,也是很重要的。

強度

   這是高度主觀的判斷標準。無論如何,對工作者來說,任何症狀只要突然變強烈、干擾了、或失去控制,可能就需要專業的協助。特別是視覺或聽力的幻覺、極端不恰當的情緒、畏懼或恐慌的反應、反社會的舉動、嚴重的失去方向感、或自殺或殺人的想法,都應該接受精神科的協助。

功能的程度

   任何症狀只要干擾個人在工作、家庭、或社交關係中的功能時,都應該想到應接受精神科的協助。

   在立即因應階段,機構對於心理衛生團隊的支持

   在災難發生後的立即衝擊與因應階段,提供某些支持給團隊成員,可以幫助減輕壓力,協助工作者在他們的崗位上保持有效率的狀態。協助的方式相當多,包括:通訊、食物、庇護場所、和「維持機構運作下去」很重要的物資。在大規模的災難心理衛生救援行動中,機構必需考慮安排一位後勤的協調者來執行這樣的功能。下列便是應該需考慮到的事項。

協助確認和找出親人的下落

   當在工作時間發生災難時,團隊成員首先關心的,是想知道他們家人平安的消息。工作者的焦慮會提高、效率會明顯降低,直到得到這樣的消息為止。如果工作者在家裡有防災的計畫、而且知道他們的家人有能力和資源可以照顧他們自己,有些焦慮就可以降低。無論如何,團隊成員需要有關他們家人現況的消息。

   如果工作者沒有他們家人一切平安的消息,機構應該盡一切努力幫他們得到消息。所有負有救難責任的單位,應該有一個事先訂好的計畫,如果災難發生在他們工作的時段,團隊成員如何查對自己的家人。Tranchina(1991)建議,每一位團隊成員應該有一份定期更新的資料檔案,列出家庭成員、地址、電話號碼及每天的例行行程,並且積極鼓勵工作人員和家人擬訂一個方法,有了這個方法,家人會盡一切努力和工作單位聯絡以報平安。在某些情況下,工作人員的角色十分重要,無法立刻離開工作的地方時,這點就會格外重要。

   若情況允許,在向救難任務報到之前,團隊成員可以解散回家,照顧他們的家人。而在團隊不能解散的情況下(例如:住院病人的單位),有以下幾種選擇。當增額人員向工作單位報到時,團隊成員就可以解散回家探視家人。團隊中不太重要的角色(例如:書記),可以指派其擔任尋找家人的功能;情況允許之下,也可以進入社區探視家人。如果電話可以使用,有一線電話可以專為尋找家人之用。

心理衛生團隊在災難後的分享統整(debriefing)

   救難心理衛生團隊成員在企圖幫助倖存者之前,其實早已開始進入他們本身對災難的情緒過程,這個認知是很重要的。在展開部署之前,我們積極建議為團隊成員先進行一場災難後的分享統整、或其他針對工作者自身反應的團體討論。

小隊取向的運用

   在任何可行的時候,心理衛生工作團隊成員,應該以二個人一組的小隊方式來分派工作。如果沒有足夠的心理衛生工作者,可以做這樣的安排:在同一小組中,可以指派心理衛生工作人員和公衛護士、紅十字會人員、或其他人群服務類型的救難單位一起合作。藉此可以確立一個系統,於混亂的災難環境中,在評估需要、做決定、決定優先順序…時,成員可以扮演彼此的核對和平衡(check-and-balance)的角色。也可以提供成員一種「夥伴制度」(buddy system),可以觀測彼此的壓力程度、提供支持和鼓勵。

執行任務前的簡報(briefing)

   儘可能提供工作人員關於在災難地點會發現到的資訊,愈多愈好。包括在送工作人員進入現場之前,先有一場簡短的執行任務前的簡報;或是新成員到達現場當時,進行執行任務前的簡報。這樣的預警方式可以幫助工作人員情緒上加緊準備,面對他們會發現到的狀況。

和工作相關的補給

   原子筆、紙張、資料收集的表格、名牌、教導災難壓力反應和壓力處理的小冊子、以及其他需要的補給,必須送達工作地點交給工作者。

正式的證明

   在進入災難地點時,佩帶被認定具有法律效力、正式的識別證是需要的。除此之外,一旦團隊成員到達指定的工作地點之後,名牌就會變得很重要。大部分的災難倖存者,並不認為他們需要心理衛生的服務,而且可能會羞於和掛著「心理師」或「精神科醫師」名牌的人說話而逃開。經驗顯示,標示「危機工作者」、「危機服務」、或「健康服務」,對倖存者來說,比較不會令人害怕。

進入災難地點

   除了適當的證明,工作者會需要前往工作地區關於安全的路徑、該避開之障礙…等等的資料。有時運輸工具和隨隊的護送者會是需要的。

食物和避難所

   若心理衛生團隊在執行指定任務時,不論是因為路程太遠、或是因為道路障礙的狀況無法住在家中,為他們安排避難所是必要的。最好團隊人員住宿的地方能和災難的倖存者分開,讓團隊人員在沒有任務的時候,可以從災難的眾多需求中稍事休息。依災難地區受損的嚴重而定,避難所的地點可以是當地的旅館或汽車旅館。然而,即使在都市這類有很多住宿地點的地區,可使用的房間一定會很快地被湧入的救難工作人員、倖存者、及其他需要暫時住宿的團體所住滿。住宿的旅館可能需要安排在受災地區之外,這時,工作者就需要往返到所指定的工作地點。

   因為互相支援的關係,心理衛生工作者可能是來自地方管轄範圍以外的地區;心理衛生單位可能要在旅館住宿上提供一些協助。最少,必須提供當地旅館或汽車旅館的名單,協助支援的全體人員可以自己定房間。為了後勤支援和心理上有利的因素,如果空房間足夠的話,可以安排支援的小隊全體成員住在同一家旅館。如此,讓減壓(defusing)、分享統整(debriefing)、以及小隊執行上的協調,可以十分容易地進行。

   如果無法住宿在旅館或汽車旅館並,支援的人員可能需要睡在教堂、社區中心、或官方的避難所。在某些情況下,住宿的方式可能會很接近「野外露營」。支援的人員,應該知道這類的狀況,且應該攜帶個人用品、衣物、帳篷和睡袋。1989年南卡羅來納州的咻果颶風(Hurricane Hugo)之後,心理衛生團隊有一段時間睡在沒有窗戶和電力的房子裡。州立的心理衛生部門安排了公共安全的警官,以確保工作者的安全。如果住宿的情況是很原始的,安全就必須被考慮並加入計畫之中。

   工作者的食物可以透過當地的餐廳和雜貨店取得。有時候,工作者必須在集體供餐的地點、或紅十字會、救世軍、或其他團體所設立的流動供餐處用餐。如果工作者只能依賴這些資源用餐,心理衛生機構應該通知這些供餐的單位,以確保這樣的安排是可以接受的,而且有足夠的食物供應工作者。工作者應該隨身帶一些糧食和水進入災區,以備不時之需。

溝通

   團隊應該有一個溝通的機制,透過心理衛生指揮連線進行。他們可以找到他們的督導,透過督導,將當地確切的狀況和需求的訊息,傳達給緊急事件處理中心(Emergency Operations Centers, EOC)。地方的基層工作者,常常不單只是該心理衛生機構的「眼睛和耳朵」,對其他相關機構而言,也具備同樣的角色與功能。工作者可能會碰到先前不知道的困難或需求,必須轉達給緊急事件處理中心(EOC)。

   電話線路無法接通會阻礙通訊。如果一般的電話可以使用,當地的團隊就可以擁有方便、安全的行動電話(cellular phones),將有所助益。但是有一些鄉下的地方,仍然沒有這樣的服務。攜帶型的傳真機和電話、以及膝上型電腦(laptop computer),同樣都很有用。如果無法取得這樣的裝備,和業餘無線電團體取得合作協議,成立一條溝通連線是需要的。團隊不應該期待透過警察、或其他緊急收音機頻道來溝通,因為這些溝通線路要傳遞緊急的訊息,會變得十分忙碌。有時候,溝通需藉由傳令員或請人跑腿。

監督

   對當地的工作者而言,必需有清楚的指揮連線。他們必須知道誰是他們的督導;若督導不是一直在立即的現場,如何可以聯絡上。應該指示他們,得到那一類的消息應該和督導聯絡。

   在一些情況下,工作者會被指派到一個由其他機構處理和指揮的地點,常見的例子是一個紅十字會的避難所。在這種情況下,工作者理應遵守駐留機構的原則和常規;此機構和心理衛生之間應該會有協議的備忘錄,工作者應遵守其中的準則和指導原則。運籌的事項,諸如團隊成員的層級、此地心理衛生工作者的行程表,則需要心理衛生督導和當地的管理者之間詳細擬出計畫。有關心理衛生事項、臨床業務、政策和程序…等等,所有這些的監督都是心理衛生機構督導的責任。

   關於督導在處理工作者和災難有關的壓力部分,下列的建議會有所幫助。

  1. 記得早期確認和介入壓力反應是預防工作者耗竭(burnout)的關鍵。在工作者進入災區之前,應再重新檢視壓力症狀,並提供有關壓力處理和自我照顧的資料給工作者。

  2. 定期評估工作者外在的狀況和功能的程度。工作者否認自身壓力和疲倦程度的情形並非少見。例如:工作者會說他們做得「很好」,但是正顯現出多種壓力症狀、看起來非常疲倦。

  3. 試著讓工作者輪換低壓力、中等壓力、和高度壓力的任務。工作者在高度壓力的指派工作中(例如:陪同家屬在停屍間辨認死者),如果可能的話,必須限制時間,一次一個小時、或大約這樣的時間。在此種角色中,必須給予團隊成員中斷休息和個人的支持。

  4. 要求工作者,一旦效率開始降低就要休息;必要時要下命令,要求他們這樣做,並指出工作者運作的能力之所以下降,是因為疲累;他們需要有完全運作的潛能,才能幫忙執行救難。如果他/她休息之後,功能改善,允許工作者返回工作崗位。

  5. 休息期間,提供工作者下列事項:
    • 浴室的設備
    • 一個遠離現場的地方,可以坐下或躺下;一個人安靜的時段
    • 食物和飲料
    • 如果他們願意,可以有機會和同事談話
   在長期復原階段,機構給與心理衛生團隊的支持

  對長期復原計畫工作的心理衛生人員而言,有幾項支持可以讓工作更有鼓勵性和效率。

小隊取向的運用

   長期復原階段,和在因應階段中一樣,小隊取向的運用可以幫助減輕單獨工作時壓力的影響。不論長期努力的規模大小,心理衛生機構應該盡一切力量,設計出每個團隊成員都有一個小隊可以參與的計畫。「單人運作」(one person operation )、或來自不同機構或部門的個人,指定其單獨工作,一點也不是我們所贊許的方式。擁有小隊的工作者可以聚會,包括正式和非正式的,對避免士氣的磨滅將有所助益。

   也許最重要的原因是小隊的結構可以讓工作者有同儕組織,他們真正地瞭解工作的性質和目標。對所有的人、以及不熟悉災難復原過程的心理衛生團隊人員而言,一旦瓦礫堆清除了、重建開始,彷彿好像情緒的復原也已經開始了。他們對於接下來好幾個月,心理衛生支持的需要,了解得並不多。救難心理衛生工作者若非以小隊努力完成任務的方式運作,常常會覺得孤單和不被重視。

   小隊模式的服務,也能提供團隊以正式和非正式的方式進行督導和同儕諮商、討論有關困難的個案、或具挑戰性的社區狀況。

在職訓練和諮詢

   定期提供在職訓練可以讓工作者,特別是在長期復原的主題上,擁有專業的知識和技術。救難心理衛生工作者,目前他或她對計畫、服務項目、和資源的了解,必須能對災難倖存者有所裨益。各個代表性的主要復原機構(如:FEMA、和紅十字會)定期發出的更新資料是很有用的。某些主題可以預先考慮,例如:為災難的周年做好計畫。隨著計畫的進行,會進一步確定其他的訓練需求,特別是針對特殊災難和社區的。

   在災難復原期,諮詢當地或外地的專家,可以幫助團隊確認和克服進行有效服務時的困難或障礙。除此之外,在職訓練和諮詢能提供鼓勵給團隊人員,明顯地對提昇士氣有正面的效果。

壓力處理活動,在長期復原工作期間

   長期心理衛生救難工作的壓力,比起強烈、明顯而立即在災難衝擊之後的壓力,常常不易辨認,提供關於長期救難工作的壓力、和壓力處理策略的訓練是很重要的。就近為團隊安排固定的時段討論工作中心理和情緒上的衝擊,可以幫忙確認和減輕與工作有關的壓力源,並提供了團隊同儕之間的支持。這樣的聚會可以用同儕支持團體的形式,或由外來的諮商者來協助促成。

   團隊成員需要同儕和督導提醒仍然有「災難之外生命」(life outside disaster )的人存在,應強調良好的營養、休息、運動、娛樂、和參與一般家庭和社交活動的重要性。

   由救難指派工作中脫離

   不論是加入緊急因應或長期復原的工作,救難指派工作的結束,對工作者而言,是一段情緒相當複雜的時期。救難工作充滿了壓力、又令人覺得十分有收穫。救援行動結束了,會感到有些輕鬆,同時又感到有些失落和「降溫」(letdown),過渡到家庭生活和一般工作時會有些困難。預先的指引、提供機會談論感覺和一般過渡時期的動力,會大大地幫助工作者。還有一些介入的方式,可以教育和幫助工作者,讓脫離和過渡的過程容易些。

   「減壓」(defusing)是在一個輪班或行動之後,所進行的自發、或經過組織的立即性的團隊會議,。它是一個讓團隊成員可以開始談論他們在災難中的經驗之非正式的機會,通常都很短(不超過30-45分鐘)(Mitchell and Bray, 1990 ),可以由任何團隊的成員,用團體進行的方式帶領,一般都不須要外來的領導者。工作者通常都被問到:在輪值或指派的任務中,「什麼是最糟糕的部分」,並且允許宣洩和分享感覺,可以承認感覺,但是不會去探索或停留在感覺上。關鍵在於,讓基調(tone)維持是正面和支持的。工作者不應該為了他們如何感覺、或他們的功能如何而被批評。這個會議不是救難行動的批判,團隊成員應該核對彼此的安好,並且提供支持。有時候,一個減壓會議可能就是團隊成員處理他們的情緒全部所需的了。另有一些狀況,很清楚需要的是一個更全面、正式完成任務後的分享統整(debriefing)團體。

   一個正式的分享統整(debriefing)團體,其目的在於讓工作者表達指派的救難工作,對他所造成情緒和心理上的衝擊。當分享統整團體是與一群共同工作的團體成員一起進行時,會有額外一層的同理、了解、和來自於同儕的支持。分享統整團體應該由心理衛生團體帶領者來主持,他們具備救難經驗、也受過關於這類分享統整技術的特殊訓練。對於這類正式的分享統整團體的成效,做過一些結果的評估,參與者通常都會表達有治療效果。評估報告顯示這類正式分享統整團體,幫助他們確認和談論和救難指派工作有關的多種感覺,使他們的反應「正常化」,而且提供了來自同儕的支持。分享統整團體也擔負著教育的目的,告知工作者一般的壓力和哀傷反應、過渡時期的問題、以及他們可以運用的調適方法。可以發一些特別關於救難工作者在災難其間和以後的反應的資料給工作者。

   不論救難指派工作時間的長短如何,工作者都可能需要談一談之前所經驗到的多種壓力情境。有經驗的團體帶領者,可以運用多重壓力源分享統整模式(multiple stressor debriefing model ),來處理這類專業的分享統整團體(Armstrong, O'Callahan, and Marmar, 1991)。

   很重要的是,要對救難工作做結束或下結論。批評是關於救難工作進行得如何很重要的評估。但它和這類的統整分享團體是不同且分開的,這類團體,注意的是工作對團隊成員所造成的心理和情緒上的衝擊。批評可以導致救難計畫、政策、和步驟有正面的改變,進一步在下一次情境中改善心理衛生的處置方向。批評也可以幫助工作者以這次救難行動為榮,並且有歸屬感。批評幫他們看到,在這個災難中他們的努力所帶來的正面效果。

   肯定工作者參與這次救難的努力,對團隊和義工而言意義深重。心理衛生團隊會感謝來自於心理衛生機構的長官、或督導部門的一封信、或肯定的證明。計畫單位的長官可以送一個小的紀念品,例如︰一張照片、咖啡杯、或T-恤,上面具體寫著如何欣賞工作者的投入。工作者在日常工作場合之外,會懷念這些深藏的記憶;所以當救難工作者做著特殊的指派工作,促成了救難行動的成功時,應該對他們重要的貢獻加以肯定。

   救災心理衛生工作者的自我照顧︰災難之前、期間、和之後的建議

災難前的計畫︰預防

   對救難工作者而言,一些最重要的壓力處理方式都是在災難之前就開始了。這些準備可以在壓力發生時,幫助減輕壓力的影響,也幫助個人用更有效的方式調適壓力。下面是一些災難前有用的介入方式。

  1. 機構的計畫、方向、和訓練
       每一個心理衛生機構應該有一套災難計畫,概要地定出救難工作者的任務和責任,同時必須提供心理衛生工作者救災任務的訓練,這是工作者一開始職前訓練和在職訓練的一部分。心理衛生救難因應的專業訓練,可以幫助團隊發展出救災任務所需的技巧。教育也可以幫助團隊,準備好面對工作中可能會經驗到的壓力,可以幫助減少他們的脆弱,當壓力發生時,增加他們有效地處理和工作有關的壓力。

  2. 災難前個人緊急預備計畫
       在家時,不論發生任何緊急事件,如果有個人和家庭的緊急計畫,就可以幫助一個人去應變處理。每一個緊急事件的工作者,都應該熟悉當地地理環境潛在的困難和可能的緊急事件,而且都應該有為自己和家人預備的意外事故計畫。這對家庭的安全、和工作者可以隨時從事救難指定工作,是很重要的。在家時,可以愈快照顧到一些事,工作者就能愈快返回工作崗位,雖然還是帶著一些對所照顧的家庭的擔心。同樣地,如果災難發生時,工作者正在工作中,工作者的家庭如果有所準備、而且有能力應變,工作者心情的平靜和專心的程度就會增加。

每個家庭的緊急計畫應該包括下列事項:

  • 住家的檢查,以確認和排除危險

  • 為當地會發生的各種緊急事件做計畫,例如:龍捲風、颶風、地震、或危險物質的外漏;要訓練每一種緊急事件之前、期間、和之後,要做些什麼

  • 家庭火災安全的計畫,包括煙霧偵測器、滅火器、和事先規劃的逃生路線

  • 疏散計畫:要帶什麼、到那裡、在那裡碰面和重聚

  • 萬一災難之後大人無法返家,照顧小孩、需要協助者(病人或殘障者)、和寵物的計畫,

  • 訓練家中每一位有能力的成員,如何關閉水、電、瓦斯和急救的方法

  • 緊急的電話號碼標示在明顯的地方

  • 計畫在災難發生時,如果家人失散了,如何可以找到彼此的下落,例如:不在當地,且所有家人都可以撥過去的電話(地區電話線無法使用時,通常長途電話都還可以使用)

緊急物資和配備應該包括下列事項:

  • 可以維持七十二小時的食物和水;包括特殊飲食、嬰兒食品、和寵物的食物
  • 攜帶式的收音機、手電筒、和電池
  • 補充足夠的處方藥物和成藥、眼鏡、額外的助聽器電池…等等
  • 急救箱和書籍
  • 個人清潔用品
  • 毛毯或睡袋
  • 滅火器
  • 衛生用品(塑膠袋、消毒劑)
  • 替代的照明用具:帳篷提燈、蠟燭、火柴
  • 安全配備:消防水管、厚重的鞋子和手套、工作服
  • 工具
  • 炊具配備:木炭、露營的小火爐

   車廂可以是這些物資一個簡單儲藏地點,尤其是對那些往返需要長時間的人。車上的行動電話也是一個很好的資源。

   計畫要有用,必須所有家庭成員都熟悉這個計畫。家庭成員應該定期地複習,在可能會發生的不同災難中,練習讓該做到的可以「深植心中」。

   每個家庭應該熟悉小孩學校中的災難計畫。同樣的,家庭成員也應該知道成人工作場合中的災難計畫。這樣一來,家人如果在災難發生時分散了,也可以稍稍有平靜的心靈,知道有那些計畫存在,照顧著他們摯愛的人。

   在鄰居之間建立一套互助系統是一個很好的想法。一些事先計畫,在緊急事故發生時,鄰居們可以互相關照和幫助,匯集資源和技術。很多鄰里,將緊急事故準備計畫發展成鄰里犯罪警戒網路的一部分。這樣互助的安排,可以讓救難工作者顧慮到家人安全時,心情能更平靜。

   除此之外,每位可能被通知去執行救難指派工作的工作者,事先把緊急袋打包好是明智之舉。補給品應該依可能的指定工作做適當的整理。如果指定工作需要離家一段時間,緊急袋應該包含下列物品:

  • 衣物,包括為險惡的天氣所準備,耐用的鞋子和衣物
  • 眼鏡和藥品(包括治療個人壓力反應的成藥----制酸劑、阿斯匹靈、止瀉劑…等)
  • 個人衛生用品
  • 手電筒、攜帶式的收音機、和電池
  • 小的急救箱
  • 三天份的食物和水(每天一加侖)
  • 紙和筆、附有紙夾的筆記板
  • 工作者救災指定工作所需的表格和物資
  • 睡袋
  • 公用電話用的紙鈔和零錢(其他電話線路無法使用時,這些線路通常都還可以使用)
  • 官方證明,以便進入管制地區
  • 一張個人家庭的照片,和至少一樣由家中帶來的物品
  • 一本好書、一副牌、填字遊戲…等

   特別針對不同的地理位置,準備家中緊急事故所需之最佳的物品,可由當地美國紅十字會分會、當地緊急服務辦公室、或聯邦緊急事件處理中心地方辦公室取得。

災難期間的介入

  下面是給心理衛生團隊,在執行救難時處理壓力的建議。

  1. 在每次交班的一開始,要求一次執行任務前的簡報(briefing),從上次交班到現在,了解自己和同事所處事物的最新狀況。這樣可以幫助自己對在交班期間可能會遇到的事情做好準備。

  2. 和一位同事發展出「夥伴」系統的關係。同意注意彼此的功能、疲累程度和壓力症狀。告訴這位夥伴,如何得知你的壓力在增加當中(如「如果我開始這樣這樣做,告訴我要休息一下」)。和夥伴做一個約定,當他或她提出建議的時候,如果情況允許,就要休息一下。

  3. 鼓勵和支持同事。傾聽彼此的感覺,不要有太針對個人的憤怒。除非很重要,否則要把批評保留下來。彼此告訴對方「做得很好」、「工作做得不錯」。拍拍同事的背。幫彼此拿一份點心或飲料。

  4. 試著做一些活動和運動。輕輕地伸展一下已經變緊的肌肉。

  5. 規律地進食。如果不餓,就少量多餐。試著避免過多的糖、脂肪、和咖啡因。喝大量的水。

  6. 幽默可以打破緊張,讓人鬆一口氣。但僅管如此,仍要小心使用。在災難的情境下,人們高度易受暗示,倖存者和同事會把事情當成和個人有關,如果他們覺得他們首當其衝成為「災難笑話」,會覺得被傷害。

  7. 運用正向的「自我對話」,例如︰「我做得很好」、和「我正在使用我之前所訓練的技巧」。

  8. 深呼吸,閉氣,之後用力呼氣。

  9. 休息一下,如果效率降低,或被你的督導這樣要求時。至少,每四個小時休息一下。

  10. 如果可以,值班工作的時間,以十二個小時為最長的時限。一個十二個小時的班,之後要有十二個小時的休息。

  11. 用筆記板或筆記本把事情摘要記下。這樣可以補償壓力狀況下常見記不住的問題。

  12. 工作場合儘量保持吵雜聲越小越好。溫和地提醒別人這點。

  13. 當同事正在執行任務當中,試著避免不必要的干擾,干擾之前要三思。

  14. 在每一次值班結束時,用幾分鐘和同事談一談今天的想法和感覺,藉此讓自己「減壓」(defuse)。

  15. 下班時,享受一下休閒活動,讓災難遠離心靈。找一些滋養你的支持,包括朋友、藥物、閱讀、或宗教。

  16. 在休息時,寵愛一下自己。招待自己特別的一餐、按摩、或好好地洗個澡。

  17. 如果需要,工作後允許自己花一些時間獨處。但是,不要全然退出社交活動。

  18. 充足的睡眠。學習放鬆技巧幫助入睡。

  19. 在長時間的救難指派工作中,定期參加分享統整團體、或工作者支持團體,談論自己和同事情緒上的衝擊。如果可以的話,上一些壓力處理的課程。如果沒有這樣的課程,試著編排這樣的課程。

  20. 離家執行救難指派工作的時候,記得下列事項︰
    • 試著讓你居住的環境儘可能有隱私、舒適、像家一樣。解開行李、把摯愛的人的照片拿出來放在外面。
    • 認識新朋友。把鬱積的悶氣對同事吐露出來。
    • 找當地休閒的場合,儘量利用。
    • 記得在家一些很放鬆的事,試著現在做。可能的話,洗個熱水澡或淋浴;讀一本好書;跑步;聽音樂。
    • 返家時和一些人保持聯絡,常寫信或打電話。送照片。如果可能而且適當的話,可以安排家庭的拜訪。
    • 避免過量使用酒和咖啡因。
    • 寫日記。

災難之後的介入

   在災難之後的數個小時、數天和數週,下列的建議對工作者會有幫忙。

  1. 參加統整分享團體(debriefing),如果有的話。若沒有,試著安排一個。

  2. 如果你或其他人,覺得需要用批判的角度,來衡量救難行動的進行狀況,要求一個評論。注意事情如何進行、下次可以改進什麼,直到對救難的因應活動有「結束」的感覺。

  3. 當感覺浮現時,就講出來,彼此傾聽對方的感覺。嘗試言語之外,其他形式的表達︰藝術、寫作、音樂。

  4. 傾聽時,讓爭執的故事盡量減少。聽到其他人經歷某些糟糕的事,並無助益。

  5. 不要有太針對個人的憤怒。憤怒是災難之後一種常見的感覺,有時候會不經意地發洩在同事身上。

  6. 肯定是很重要的。一個工作做得好,要給同事鼓勵和正向的回饋。

  7. 在災難之後的數天或數週,要吃得好、儘量睡眠充足。避免過量使用酒和咖啡因。

  8. 做放鬆練習和壓力處理。休閒和運動是有助益的。

  9. 嘗試重新建立你正常生活的規律。

  10. 當救難行動結束後,注意你可能會經歷一些「降溫」(letdown)的過程。

  11. 如果你曾經離家進行救難指派工作,當你返家後,你的家人可能會有和你不同的期待和需要。試著預期會有這樣的問題,小心地協調你個人的需要。

  12. 災難之後,你可能會經歷心情的起伏,你會由快樂變成悲傷、緊張變成放鬆、外向到安靜、想要談災難的事到不想談。這些心情的起伏,都是正常和自然的,而且會隨著時間而轉變。

  13. 如果你覺得需要,允許自己有一些獨處的時間。但是,不要全然不與他人互動。

  14. 避免變得容易分心、魯莽、或易發生意外。
   災難後的生活
「你是誰?」Caterpillar 問…

「我……我幾乎不知道,先生,就在現在」愛麗絲非常害羞地回答,「至少今天早上起床,當時我知道我是誰,但是從那個時候起,我一定改變了很多次。」

Lewis Carroll
愛麗絲夢遊仙境(1960)

  捲入一場災難,會在許多方面改變一個人。在災難復原計畫中工作,心理衛生工作者參與很多活動,這些活動是意義深遠,同樣也是充滿壓力的。工作者的經驗,可能是非常正向,同時又非常痛苦。在災難因應或復原計畫之後,團隊人員在放掉救難任務時,會感覺有些矛盾,這並非少見。團隊人員常常覺得,他們的生命,已經因為他們的經驗而有所改變,但是還沒有時間去反省他們是如何被改變。計畫結束了,他們可能會有一種失落的感覺,在意他們未來的工作會是什麼。完成計畫時,他們可能處在身體和情緒的疲累狀態,因計畫即將結束而鬆了一口氣。輕鬆和悲傷混合在一起,會讓人覺得迷惑。心理衛生團隊人員,提醒自己 過渡和轉化相關的觀念,是有助益的。

   Bridge(1980)描述轉變包括四種成分︰

  1. 一個結束,包括失落和放下
    • 不再參與(disengagement)
    • 不再認同(disidentification)
    • 由如夢的情境中醒來(disenchantment)
    • 失去方向(disorientation)

  2. 一段迷惑或煩惱的時期

  3. 一段通徹和使感覺有意義的時期

  4. 一個新的開始

   如果他們反省一些問題,可以幫助心理衛生團隊人員由救難工作過渡到災後的生活。如果救難工作的時間很短,這些問題可以作為分享統整團體的一部分。如果團隊人員參與長期的復原工作,在計畫結束前的數週,利用團體聚會時討論這些問題,可以幫助他們準備接受過渡時期。

  • 當救難行動結束時,我將會留下什麼東西?
       正向?
       不那麼正向?

  • 當我離開救難行動,繼續去過災難後的生活,我預期我的過渡時期會是什麼樣子?

       這些過渡時期的形式中,我會有什麼樣的困難?

       什麼可以幫助我度過過渡時期?

  • 藉著在這次災難中工作,我那些方面改變了?

       對我而言,我的經驗在這次災難中,有沒有什麼事未完成?

       為幫助這次經驗的結束,有沒有什麼事,是我在離開之前或之後需要做的?

  • 離開這裡後我要去那裡?

       從這次經驗中,我會對自己說些什麼?

    我們稱為開始的通常就是結束。
    而做結束就是製造開始。
    結束就是我們的起點。
       T.S.Eliot
  •    本章部分的出處︰
    Prevention and Control of Stress Among Emergency Workers: A Pamphlet for Workers. Rockville, Maryland: National Institute of Mental Health, 1987.

    Hartsough, D.M. and Myers, D.G. Disaster Work and Mental Health: Prevention and Control of Stress Among Emergency Workers. Rockville, Maryland: National Institute of Mental Health, 1985

       REFERENCES AND RECOMMENDED READING

    • Armstrong, K., O'Callahan, W.T., and Marmar, C.R. "Debriefing Red Cross Disaster Personnel: The Multiple Stressor Debriefing Model." Journal of Traumatic Stress, 4(4): 581-593 1991.

    • Carroll, L. Alice's Adventures in Wonderland. New York Signet Books, 1960.

    • Cohen, R.E. and Ahearn, F.L. Handbook for Mental Health Care of Disaster Victims. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1980.

    • Eliot, T.S. Four Quartets. New York: Harcourt, Brace, 1943.

    • Erikson, K.T. Everything in Its Path: Destruction of Community in the Buffalo Creek Flood. New York: Simon and Schuster, 1976.

    • Farberow, N.L. and Frederick, CJ. Training Manual for Human Service Workers in Major Disasters. Rockville, Maryland: National Institute of Mental Health, 1978.

    • Federal Emergency Management Agency. Crisis Counseling Program: A Handbook for Grant Applicants. Disaster Assistance Program(DAP)No. 9. Washington, DC: 1988.

    • Flynn, B. Returning Home Following Disaster Work. In Prevention and Control of Stress Among Emergency Workers: A Pamphlet for Workers. Rockville, Maryland: National Institute of Mental Health, 1987.

    • Hartsough, D.M. and Myers, D.G. Disaster Work and Mental Health: Prevention and Control of Stress Among Workers. Rockville, Maryland: National Institute of Mental Health, 1985.

    • Mitchell, J.T. "Critical Incident Stress Management." Response, September/ October: 24-25,1986.

    • Mitchell, J.T. and Bray, G. Emergency Services Stress: Guidelines for Preserving the Health and Careers of Emergency Services Personnel. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, Inc., 1990.

    • Myers, D. "Before Going to a Disaster: Advice for Workers," Unpublished Training Guide, 1990.

    • New Jersey Office of Emergency Management. Responsibilities and Programs Manual. Newark, NJ: Rev. December 1991.

    • Selye, History and Present Status of the Stress Concept. In Goldberger, G. and Breznitz, S.(Eds.), Handbook of Stress: Theoretical and Clinical Aspects. New York: Free Press, 1982

    • Tranchlna, M.W. "Locating Employees' Family Members During Disasters." Fire Chief, October, 56-57, 1991.

    • Zunln, L.M., and Myers, D. "Prevention of Stress Among Workers." Federal Emergency Management Agency, Disaster Field Office 955, Hurricane Andrew. Miami, Florida: 1992.

     

    查核清單

      災難心理衛生團隊的支持和壓力處理

     

    災難前

    • 發展出一套心理衛生救難計畫,特別針對心理衛生人員在災難時的 責任和功能

    • 訓練心理衛生團隊人員有關救難任務、責任、災難心理衛生工作執 行的原則、和救難工作者的壓力處理

    • 參與救難練習

    • 積極鼓勵所有心理衛生團隊人員擁有家庭、學校、和工作場合的災 難預備計畫

    • 準備或取得救難工作者壓力的手冊

    • 給心理衛生團隊人員,經緊急事件處理單位和法律執行官員認可和 同意的識別證

    • 購買或選定災難時會用到的物品和設備

    災難因應期

    • 支持和協助心理衛生團隊人員找到家人

    • 在將團隊人員部署在他們工作地點前,向他們簡報災區的狀況

    • 提供團隊人員必要的物品,包括救難工作者壓力處理和自我照顧的 手冊

    • 從緊急救災執行中心到當地團隊人員,建立指揮和督導的連線;為 團隊人員做執行任務前的簡報

    • 建立與當地團隊人員溝通的機制;提供團隊人員必要的通訊設備

    • 如果需要,為當地團隊人員安排食物和住宿

    • 確定到達工作者被指派任務地點的安全路線;如果需要,為團隊人 員提供隨隊的護送者和運輸工具

    • 確定所有團隊人員都有官方的證明

    • 團隊人員以小隊方式部署

    • 確保小隊和其他社區資源協調整合,例如:美國紅十字會災難健康 和心理衛生服務隊

    • 在當地,觀察團隊人員的壓力徵象;鼓勵良好的壓力處理練習

    災難復原

    • 在長期復原計畫中,指定團隊人員以小隊方式工作

    • 提供團隊定期的在職訓練和諮詢

    • 提供團隊例行的分享統整團體或支持團體

    • 觀察團隊人員壓力和精疲力竭的徵候;鼓勵良好的壓力處理練習

    災難後

    • 在救難指派工作結束時,提供團隊人員,由一位經過訓練的團體帶領者所主持的享統整團體

    • 讓團隊人員加入救難行動和計畫的檢討

    • 給參加救難行動的團隊人員肯定,那些「堅守崗位」,負責一般工作的團隊人員也一樣

    表一  一般救災工作者壓力反應

    心理和情緒上

    • 感覺像英雄、不會受傷、愉悅
    • 否認
    • 焦慮和害怕
    • 擔心自己和他人的安全
    • 憤怒
    • 激動易怒
    • 坐立不安
    • 悲傷、哀悼、憂鬱、悶悶不樂
    • 惱人的夢
    • 罪惡感或「倖存者的罪惡感」
    • 覺得被淹沒、無助
    • 覺得孤單、失落、或被拋棄
    • 面無表情
    • 認同倖存者

    認知上

    • 記憶力的問題
    • 失去方向感
    • 迷惑
    • 思考和理解力變慢
    • 計算、安排優先順序、做決定上有困難
    • 注意力不集中
    • 注意力集中的期間很短
    • 失去客觀性
    • 無法停止不想災難的事
    • 責怪

    行為上

    • 活動量改變
    • 效率和效能降低
    • 難以溝通
    • 幽默的使用增加
    • 陣發的憤怒、爭吵的頻率很高
    • 無法休息或「放下」
    • 改變飲食習慣
    • 改變睡眠模式
    • 改變親密關係和性慾模式
    • 改變工作表現
    • 間歇的哭泣
    • 酒精、煙、藥物的使用增加
    • 社交退縮、安靜
    • 對環境安全十分警覺
    • 避免觸發記憶的活動或地方
    • 易發生意外

    身體上

    • 心跳、呼吸加快
    • 血壓上升
    • 胃不舒服、嘔心、腹瀉
    • 食慾改變、體重下降或上升
    • 盜汗或發冷
    • 發抖(手、嘴唇)
    • 肌肉抽動
    • 「遲鈍」的聽力
    • 視力變差
    • 感覺不協調
    • 頭痛
    • 肌肉酸痛
    • 下背痛
    • 感覺「喉嚨哽住」
    • 過度的驚嚇反應
    • 疲累
    • 月經周期改變
    • 性慾改變
    • 對感染的抵抗力降低
    • 過敏和關節炎突然發作
    • 掉頭髮
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    表二 需要立即醫療評估的身體壓力反應

    • 胸痛
    • 心跳不規律
    • 呼吸困難
    • 昏厥或暈眩
    • 不支倒下
    • 血壓持續偏高
    • 身體部分麻木或癱瘓
    • 過度脫水
    • 血便
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